尼燕：公立医院内控建设应以风险为导向

河南省人民医院医保办主任尼燕：公立医院内控建设应以风险为导向

随着医疗体制改革的深入，公立医院的经济活动日益复杂，现有传统的内部控制方式已不能满足公立医院管理的需要。

作为一家事业二类单位，河南省人民医院兼具公益性和经营性双重特点。其内部控制也因收入类型多、现金流量大、成本难以准确核算、财务风险大等特性而更需要认真对待。

“从单位层面和业务层面两个角度建立风险导向的内部控制制度是我们防范和管控经济活动风险的重要举措。”河南省人民医院医保办主任、高级会计师尼燕对记者说。

医院收支项目多财务风险高
“实施医院内部控制是科学建立现代医院管理制度体系，提高精细化管理水平的有力保证，医院内部控制是业务运行过程中环环相扣、监督制约的动态机制。”长期工作在医院的财务第一线，从收费员、出纳、会计做起，在点滴实践中慢慢提升的尼燕对公立医院特点深有感触。

公立医院的收入主要来源于医疗收费。

有关部门对诊疗项目、药品、耗材规定了统一价格，医院根据政府定价和为患者提供的医疗项目、药品耗材进行计价收费。由于诊疗项目繁杂，收费品种分类多达几十项，即使有了医疗保障制度，患者仍需负担部分医疗费用，这部分个人负担的费用往往用现金支付，导致医院每天有大量的现金流入流出，因此现金收入管理是公立医院内部控制的重点。

另外，公立医院支出项目多，成本难以准确核算。“根据《医院财务制度》的要求以及核算需要，间接成本是医院成本的重要组成部分，医院成本核算主要依赖于大量间接费用的摊销，影响了医院成本核算的准确性。”尼燕说。

众所周知，公立医院占有使用的资产在 法律上归国家所有，基建会计长期游离于大账之外，2012年开始实施的《医院财务制度》规定，基建会计也要并入大账。尼燕说：“加上医疗设备往往科技含量高，金额大，运行和维护费用高，更新速度快，因此医院国有资产的价值超过一般的事业单位，更应注重对其进行合理配置和有效利用。”与此同时，《医院财务制度》中“医院在保证正常运转和事业发展的前提下可以投资于医疗服务相关领域”的规定使得医院可能会面临投资失败的风险，此外公立医院还面临着应收账款无法收回、医疗服务政策性亏损等财务风险。

这些特点使得医院的财务内控务必要做到位。然而，“有些医院管理层往往忽视了内部控制监督制约的动态职能，可操作性不够，员工执行内部控制制度的动力和压力不足。因此，目前亟需完善以风险为导向的公立医院内控体系建设。”尼燕说。

完善内控体系发挥内审作用
在尼燕看来，“自2014年1月1日开始施行的《行政事业单位内部控制规范(试行)》为行政事业单位制定风险导向型的内部控制制度提供了依据，是事前和事中控制的有力武器。”在该制度基础上，结合单位内控特点，河南省人民医院分别从单位层面风险评估和业务层面风险评估两方面入手，梳理各类经济活动的业务流程，确定风险点，选择风险应对策略。

比如，医院在内部控制体系建设中，经济活动的决策、执行和监督相分离，建立预算业务管理、收支业务管理、政府采购业务管理、资产管理、合同管理以及内部监督等经济活动的关键岗位责任制，采用不相容岗位相互分离、内部授权审批控制、归口控制、预算控制、资产保护控制、会计控制、信息公开控制等控制方法。

此外，内部审计机构的组织地位越高，权威性和独立性就越大，也可以更有效降低内部审计风险。因此医院内部审计部门应当独立于其他各职能部门尤其是财务部门，更不应该与其他管理部门合并。曾经从事过医院内部审计工作的尼燕认为内审是一项专业性、技术性和综合性都很强的工作。内审人员需要有丰富的专业知识、职业判断和经验积累，应当严格执行审计程序，并接受后续教育，不断更新审计技术和方法。从而保证在时间上从事后审计向事前、事中审计转变，在内容上从过去单纯的检查监督向内控审计和绩效审计转变。

“只有医院领导认识到内部控制的重要性，才能带动全院职工增强内控意识，因此应当对各部门的负责人进行内控知识的培训，树立风险意识。同时，医院主管部门可以将医院内部控制制度的建立效果列入年度考核中，营造氛围和环境，逐步形成一种内部控制文化。”尼燕建议。